ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СЕДАТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ СНГ МОСКВЕ, ОДЕССЕ, КАЗАНИ
Это самая старая и потому наилучшим образом изученная форма злоупотребления. Первым был описан морфинизм, который до настоящего времени считается эталоном наркоманической зависимости. Выявляющиеся новые формы злоупотребления всегда сопоставляются именно с морфинизмом. В сравнении оцениваются опасность нового вещества, скорость развития привыкания к нему, его способность вызывать ту или иную тяжесть болезни. Такое сопоставление, как мы постарались показать выше, неверно. Скорость привыкания не соответствует тяжести болезни; тяжелые расстройства здоровья возникают при употреблении веществ, привыкание к которым замедлено. Еще раз подтверждение этому мы приведем в настоящей главе.
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ОПИАТАМИ
Клиника опиомании, опиофагии, морфинизма, героинизма изучена достаточно полно как отечественными, так и зарубежными авторами. Наиболее исчерпывающие на русском языке работы монографического характера - В.А.Горового-Шалтана (1942), И.В.Стрельчука (1949) и В.В.Бориневича (1962). Но в этих работах опиомании описывались в суммарном, обобщающем виде. В последние годы появляются публикации о дифференцированных исследованиях, например эйфории [М. А. Михайлов, 1992].
Особого изложения требует кодеиномания (см. ниже), так как действие кодеина отлично от действия других алкалоидов опия. Впервые упоминание об одном случае привыкания к кодеину, сопровождаемом явлениями лишения, мы находим у Ре! ( 1905). Однако широкое распространение героинизма и морфинизма перед первой мировой войной, а в последующие годы вспышка кокаинизма отвлекли внимание психиатров от кодеиномании. Но вскоре положение вещей (особое распространение получил кодеинизм в Канаде в 30-е годы) заставило заняться этим вопросом. В 1934 г . в США появляется сообщение С. К. Himmelsbac!1 о наркогенной способности кодеина. В 1935 г . публикуется клиническое наблюдение А. Slight 3 случаев кодеинизма. К 1936 г . было сообщено о 99 случаях кодеинизма, из них о 74 - предположительно, без описания абстинентного синдрома [цит. по С. К. Himmelsbach et al., 1940] . В 1940 г . издается монография С. К. Himmelsbach, посвященная патофизиологическому и клиническому анализам кодеиномании. В этой работе установлено, что кодеин успешно купировал морфинную абстиненцию, удовлетворяя потребность в наркотике. В монографии описывались абстинентный кодеиновый синдром, изменение показателей ЭЭГ под влиянием кодеина, приводились эквивалентные дозы морфина и кодеина при клиническом и ЭЭГ -контроле. Был определен путь выведения препарата. Однако динамика кодеинизма не описывалась, отличия кодеинового абстинентного синдрома от такового при морфинизме не указывались; более того, авторы пришли к неверной оценке степени наркогенной способности кодеина, считая, что нужно «долго и много» принимать кодеин, чтобы стать наркоманом. Это, как мы увидим, не так.
В литературе выходившей в России, Украине,Германии до последнего времени было только два описания нескольких случаев кодеиномании с употреблением максимальной дозы 2,7 г в стуки и длительностью заболеваний до 2 лет [КузнецОВ А. И., 1957; Куликов П. Г., 1962]. При малом числе наблюдений клиника абстинентного синдрома и явлений хронической интоксикации описана этими авторами достаточно полно. Однако в описании кодеинизма мы будем основываться на нашей [ПятницкаяИ.Н., 1966] работе и работе нашего сотрудника А.Р.Тадтаева (1971), проведенной на большом числе больных с большой давностью злоупотребления.
Действие опиатов. Наркотический эффект возможно получить от терапевтической дозы морфина. Разовое введение в интактный организм 1 мл 1 % раствора морфина внутривенно вызывает ряд сменяющих друг друга состояний.
Первая фаза действия опиатов: первые несколько секунд (10-30) в области поясницы или живота возникает чувство тепла и приятного раздражения, поднимающееся волной вверх, сопровождаемое кожными ощушениями легкого «воздушного поглаживания». Лицо краснеет. Зрачки сужаются, появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. в груди «распирает от радости», голова становится «легкой», появляется чувство какого-то прозрения, все вокруг - ясное и «блестящее». «Мыслей нет, есть только ощущения». Сознание в этой фазе сужено, опьяненный «отключен», сосредоточен на телесных ощущениях. Двигательно в этот период он заторможен, «замирает». Это состояние, согласно наблюдениям врачей клиники "Интерколлар" г.Одесса длящееся до 5 мин, больные называют «приходом», «подъемом». При внутримышечном введении эта фаза действия наркотика выражена незначительно и ее ощущают только новички.
При введении кодеина (здесь для наркотического эффекта нужно 3-5 таблеток перорально или внутривенно в виде взвеси) «приход» менее выражен, отличается возникновением не только гиперемии лица, но и отечностью его, гиперемия охватывает и верхнюю часть туловища. Кроме того, введение кодеина вызывает сильный зуд лица, кожи за ушами, шеи, верхней части груди и спины, длящийся и во второй фазе действия наркотика до 1,5-2 ч. «Приход» при применении кодеина менее острый, хотя длится дольше.
Вторая фаза действия опиатов на жаргоне наркоманов называется «кайф», «волокуша», «таска». Про наркомана в этой фазе действия наркотика говорят, что он «двинулся». Интересно, что на том же жаргоне говорят «он двинулся» (бытовое - «тронулся») о человеке в состоянии психоза. Следовательно, семантически и наркотическое опьянение, и психотическое состояние обозначаются одними и теми же понятиями, подразумевающими движение, перемену исходной позиции. Другими словами, в состоянии наркотического опьянения самими наркоманами выявляется, подчеркивается психическое изменение, психическая ненормальность.
В публикациях первая фаза действия не выделяется. Описывается обычно вторая, куда включают ряд симптомов первой (чувство тепла, зуд носа морфинистов) под названием «эйфория». Это неверно, поскольку эйфория в строгом смысле этого слова присуща скорее первой фазе, а вторая характеризуется иным эмоциональным фоном - благодушной истомы, ленивого довольства.
Возбуждение (психическое; моторно пациенты заторможены) первой фазы сменяется при приеме морфина «тихим покоем», описываемым в литературе издаваемой в России под названием нирваны. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Какие-либо желания, стремления, даже интенсивно выраженные перед инъекцией (голод, жажда, усталость), исчезают, «только чтобы оставили одного». Появляются грезоподобные фантазии: «На стене, что хочу, могу увидеть» (визуализация представлений) , «любую музыку услышать». Грезы быстро сменяют одна другую, по словам больного. Но об этом объективно судить трудно, так как восприятие времени искажается. Внешние раздражители, за исключением резких, сильных, не воспринимаются или воспринимаются искаженно, как подкрепляющие, а не противоречащие фантастическим представлениям. Если в это время читать книгу, слушать чей-либо рассказ, то у наркотизировавшегося появляется убежденность, что он является действующим лицом, речь идет о нем и пр. При приеме кодеина вторая фаза действия наркотика качественно отличается от второй фазы действия морфина. В этом случае первая фаза переходит в состояние возбуждения, двигательного и психического. Опьяненный оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте. Речь быстрая, с быстрой сменой темы, непоследовательна. Вторая фаза морфинного и опийного опьянения длится до 3-4 ч. Сноподобное состояние сознания усугубляется и, если окружающая обстановка не препятствует, переходит в сон. Кодеин сна не вызывает.
Третья фаза действия опиатов: сон в состоянии морфинной И опийной интоксикации поверхностный, часто прерываемый даже легкими раздражителями, длится 2- 3 ч.
Четвертая фаза действия опиатов наблюдается незакономерно. Эту фазу, последействия наркотика, можно выделить лишь у некоторых лиц. Она характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Бывает тошнота, головокружение, рвота, мелкий тремор рук, языка, век.
Диагностика опийного опьянения наиболее проста.
Отличительный, наиболее достоверный знак - сужение зрачка. Отмечаются бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Аффект благодушный, легкий, ускоренные смена ассоциаций, речь. Кодеиновому опьянению, при тех же вегетативных знаках, свойственна психомоторная ажитация, напоминающая алкогольное опьянение во 2 стадии алкоголизма или у возбудимых психопатов. в момент обследования возможны диссимуляция и выравнивание (за счет обеспокоенности) вегетативных показателей: частоты пульса, давления, нормализация сухожильных рефлексов. Но зрачок не расширяется и, если больной не сильно напуган осмотром, сохраняются легкие, скользящие благодушные эмоции, быстрая речь. Способность нормализации состояния, успешной диссимуляции, миоз отличают опийную интоксикацию от гашишной, при которой зрачки часто расширены, иногда лицо и склеры гиперемированы, а частота пульса и кровяное давление повышены. При средней степени гашишного опьянения диссимуляция невозможна. Опьянение снотворными и успокаивающими средствами характеризуется расширением зрачка (или нормальной его величиной у давних больных), гиперемией кожи и слизистых оболочек, гипергидрозом. При тяжелом опьянении возможны не наблюдаемые у опиоманов дизартрия и нарушение координации движений. Принявший снотворное производит впечатление опьяневшего от спиртного.
При передозировке опиатов в отличие от передозировки гашиша психотических симптомов не возникает. Сноподобное состояние переходит в кому с соответствующей последней вегетативной симптоматикой. Смерть наступает, как и при передозировке снотворными, от паралича дыхательных центров (при гашишной передозировке - смерть от падения сердечно-сосудистой деятельности).
Развитие опиомании. Первая инъекция в большинстве случаев приятна, остаются приятно окрашенные воспоминания о ней. Однако осознанное влечение появляется позднее и в разные сроки в зависимости от вида наркотика и способа введения. При внутривенном способе этот срок при прочих равных условиях наиболее короток. Особенно быстро происходит становление влечения при использовании героина (по литературным данным, собственных мы не имеем, через 3-5 инъекций), затем - чистого морфина (10-15 инъекций), опия (до 2-3 нед нерегулярного приема настойки внутривенно), кодеина (до 1 мес нерегулярного приема).
Жевание, глотание и курение опия-сырца в бытовой манере - наиболее медленный путь формирования опиомании. В течение лет больной может употреблять таким образом опий иногда, по праздникам (например, как это принято в Туркмении), не испытывая желания наркотизироваться в будни.
При возникновении влечения наркотизация становится регулярной, хотя эта регулярность еще не обязательна. в отсутствие наркотика абстинентных явлений со стороны соматоневрологической сферы еще нет, однако возникает чувство неудовлетворенности «<чего-то не хватает») и мысли постоянно возвращаются к наркотику. Регулярная наркотизация означает 1 стадию заболевания.
Стадия 1. Физиологическое действие наркотика в 1 стадии заболевания не изменено, каждое введение вызывает вышеописанный эффект. Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Особенно мало спят кодеинисты. Аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному, особенно спустя 2-3 ч после инъекции, к концу второй фазы. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней, при простудах отсутствует кашель. В достаточно короткие сроки (при морфинизации в течение месяца, при кодеинизации - в течение 1,5-2 мес) происходит угасание психического действия прежней дозы. Дозы начинают повышаться, что дает качественно прежний эффект. Каждый прием наркотика сопровождается зудом, который постепенно становится все более кратковременным и исчезает к концу 1 стадии. При регулярном приеме наркотика ритм наркотизации еще не выработался. Отсутствие наркотика сказывается на состоянии больного лишь через 1-2 сут и не соматоневрологическими, а психическими расстройствами: чувством напряженности, психического дискомфорта, целенаправленным стремлением к введению наркотика. Таким образом, 1 стадия заболевания характеризуется синдромом измененной реактивности (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3-5 раз при пока еще не измененном физиологическом действии наркотика) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, стремление к психическому комфорту в интоксикации).
Длительность 1 стадии различна: при морфинизации - 2-3 мес, при использовании опия - 3-4 мес, при кодеинизации - до полугода, при бытовых опиофагии или опиокурении - до нескольких лет, особенно длительна 1 стадия при опиофагии. Длительность определяется не только видом наркотика и способом его введения. Летом становление заболевания более медленное. То же - при чередовании морфинизации с приемами спиртного или стимуляторов «<чифир»). Сроки сокращаются зимой, при комбинации опиатов с гашишем и особенно с эфедрином или кокаином. Последние не только ускоряют развитие опиизма, но и, что видно при отнятии, например, эфедрина, вызывают резкий подъем толерантности. Если наркотизация происходила дозами 5 мл 1 % морфина и 1-2 мл эфедрина, то при отсутствии эфедрина для достижения былого эффекта наркоман вынужден резко поднять дозу морфина - до 15-20 мл 1 % раствора.
На этой стадии заболевания наркоманы, как правило, к врачам не обращаются. Они скрывают свою наркотизацию, даже оказавшись под следствием, и признаются в злоупотреблении только при определенных обстоятельствах. Влечение уже настолько интенсивно, что может вести к преступлению, особенно в компании с другими наркоманами.
Стадия II представлена полностью сформированным синдромом измененной реактивности. Синдром психической зависимости достигает также высоты своего развития. Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толерантность, постепенно продолжая повышаться, достигает необычайных величин. Больной переносит морфин в дозах в 100-200-300 раз превышающих терапевтические. При перерыве в наркотизации толерантность снижается, что известно и в клинике других форм наркотизма. Если, поступая на лечение, больной вводил себе до 2 г сухого морфина в сутки, ТО, возобновив наркотизацию в ремиссии, он получает достаточный эффект от 0,1 г .
Многие поступают на лечение в клинику "Интерколлар" Украина только с этой целью добиться возможности получать прежние ощущения на малых дозах. На жаргоне наркоманов это называется «омолодиться». Несмотря на высокие дозы опиатов, амнезии не свойственны опиоманам.
Но форма опьянения, однако, меняется. Во II стадии заболевания действие наркотика отлично от действия наркотика на интактный организм или на наркомана 1 стадии. физиологический эффект исчезает. Нормализуются диурез и стул, при простудах наркоман кашляет, и противокашлевый эффект опиатов не проявляется, так же как не проявляется обстирпирующий и антидиуретический. Исчезает зуд при приеме кодеина очень четкий рубеж II стадии. Если в 1 стадии заболевания наркоман спал мало и сон был поверхностным, то сейчас ритм сна вновь становится таким, как до начала заболевания.
Однако это изменение действия морфина не универсально. Так, во всех стадиях заболевания опиаты сужают зрачок. При злоупотреблении другими седативными, а также алкоголем с течением заболевания мидриатическое действие наркотика сменяется миотическим на умеренных дозах, правда, переходящим в мидриатическое на больших дозах.
Прием опиатов любым путем (перорально, внутривенно, внутримышечно) спустя несколько минут вызывает понижение саливации (алкоголь и другие седативные вызывают выделение слюны). Это действие опиатов также оказывается неизменным на протяжении всего заболевания. Так, органолептически наркоманы определяют покупаемый наркотик «сушит» при пробовании на язык или, напротив, вызывает слюноотделение). Самое важное - это изменение собственно наркотического эффекта. Вначале падает интенсивность «прихода», для достижения прежнего состояния больные продолжают повышать дозы. До какого-то момента это помогает, а затем уже ничто ни в каких дозах не может воссоздать прежний «приход».
Больные начинают выискивать способы получения прежнего эффекта, чтобы хотя бы на короткий момент воспроизвести прежнее состояние приятной истомы и покоя. Они принимают наркотик в одиночестве, исключив все раздражители, в тишине, темноте, приняв удобную позу, чтобы потом в движении не «ломать кайфа». Стараются быть в тепле, часто - еще в постели или зайдя в теплое помещение. Пьют горячую воду, садятся в теплую ванну. Запивают наркотик небольшим количеством вина - это, давая нужный эффект, удлиняет и вторую фазу действия наркотика. Специально занижают дозу или поступают в больницу с тем, чтобы потом· лучше чувствовать прежнюю дозу. Начинает качественно меняться и вторая фаза действия наркотика. Постепенно эффект блаженного покоя, сопровождавшийся двигательной вялостью и грезоподобными фантазиями, заменяется эффектом стимуляции. Если в 1 стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то, начиная со II стадии заболевания, постепенно он приходит к тому, что становится вялым, бессильным до инъекции и бодрым, деятельным и оживленным после нее. При кодеинизме наркотический эффект также трансформируется, но это более наглядно в первой фазе действия - она исчезает. Вторая же фаза, по прежнему оставаясь стимулирующей, слабеет и укорачивается. Снотворный эффект - третья фаза действия разовой дозы морфина и опия - исчезает во II стадии. К III стадии заболевания действие наркотика становится прочно извращенным, и без дополнительной наркотизации иногруппным наркотиком вернуть первоначальный эффект не удается.
Психическое влечение интенсивно. И представление об интоксикации как единственно комфортном состоянии, обеспечивающем максимально возможную психическую работоспособность, сформировалось.
Помимо новой формы потребления, меняющейся формы опьянения и высокой толерантности - симптомов, входящих в структуру синдрома измененной реактивности, помимо обсессивного влечения и способности к психическому комфорту в интоксикации - симптомов, входящих в структуру синдрома психической зависимости, II стадия опиомании характеризуется появлением синдрома зависимости физической.
Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением, способностью к физическому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом.
Компульсивное влечение при опиизме отличается более высокой интенсивностью, чем при алкоголизме, гашишизме и злоупотреблении снотворными. Появившееся компульсивное влечение определяет с этого момента всю дальнейшую жизнь наркомана, не оставляя по существу места ничему другому. В отличие от алкоголизма и злоупотребления другими седативными препаратами компульсивное влечение при опиоманиях существует только в двух видах - возникающем вне интоксикации и входящем в структуру абстинентного синдрома. Третий вид компульсии - в интоксикации - отсутствует. Опийное опьянение не сопровождается утратой контроля за количеством потребляемого наркотика. Мы не знаем ни одного случая передозировки опиоманами опиатов. Лишь по неведению больных происходят несчастные случаи. Это бывает, когда они достают героин вместо морфина и не знают эквивалентной дозы; когда они путают в вычислениях концентрации при домашнем приготовлении из опия-сырца; когда не знают, что перерыв в наркотизации ведет к падению толерантности, и в ремиссии вводят себе прежнюю дозу. Следует сопоставить факты отсутствия компульсивного влечения в интоксикации и сохранность количественного контроля у опиоманов с отсутствием у них же амнестических форм интоксикации.
Способность опиомана ограничивать себя дозой, дотстаточной для получения желаемого эффекта, говорит о сохранности функции контроля - высшей функции сознания. Об интактности высшей психической деятельности свидетельствует и отсутствие амнезий. Таким образом; опийная острая интоксикация качественно менее искажает мозговые функции. Доказательством этого является и интеллектуальная сохранность опиоманов спустя даже десятилетия болезни.
Если при барбитуромании можно наблюдать интеллектуальное снижение в течение первого года злоупотребления, при злоупотреблении более мягкими снотворными и транквилизаторами спустя 3-5 лет, при алкоголизации - спустя 10 -15 лет, то опиоманы в наших наблюдениях с длительностью заболевания более 20 лет не обнаруживали признаков органического снижения интеллекта. Для больных опиоманией были характерны слабость психических функций, затруднение мобилизации, концентрации внимания, неспособность к напряжению для выполнения продолженного задания. Однако качество мышления при должной степени сосредоточения оказывалось высоким. об интеллектуальной сохранности опиоманов свидетельствуют еще давние работы М. Я. Серейского (1925).
Психолог Гороховская А.С.